Formulário de Envio de Pedido de Observação/Avaliação de Aluno pelo CRTIC

Este formulário serve como plataforma de preenchimento e envio de dados para marcação de sessão para observação/avaliação de alunos e posterior prescrição de produtos/tecnologias de apoio.

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Os dados inseridos são sigilosos e apenas processados no contexto da avaliação do(a) aluno(a) pelo CRTIC. Os dados não serão utilizados nem transmitidos a terceiros, sendo apenas utilizados no contexto da prescrição.

Dados do(a) Aluno(a)

Nome Completo do Aluno *

Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) *

NISS do Aluno (Nº de Identificação da Segurança Social) *

NU (Nº de Utente do Sistema de Saúde) *

Ano de Escolaridade *

Escola *

Responsável Legal do(a) Aluno(a)

Nome Completo do Responsável Legal *

Data de Nascimento do Responsável Legal (dd/mm/aaaa) *

NISS do Responsável pelo Aluno (Nº de Identificação da Segurança Social) *

Tipo de Relação *

Relação de parentesco ou outra.

Telefone *

Email *

Requerente do Pedido (Professor/Técnico/Outros)

Nome *

Telefone *

Email *

Caracterização do(a) Aluno(a)

Caracterização Sumária do Aluno *

Domínio Motor *

Domínio da Comunicação *

Domínio Cognitivo *

Domínio Emocional *

Outros Aspetos Relevantes *

Relatórios

Relatórios (RTP, relatórios médicos e outros)

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ATENÇÃO: Caso pretenda enviar múltiplos documentos, os respetivos ficheiros deverão ser zipados num único em formato .zip

Atestado Médico de Incapacidade Multiuso

Envio de Atestado Médico de Incapacidade Multiuso (caso tenha, anexar documento do atestado multiuso)

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Declarações de Autorização

Declaração de Autorização por parte da Direção da Escola *

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Declaração de Autorização por parte do(a) Encarregado(a) de Educação *

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NOTA IMPORTANTE

É conveniente, sempre que possível, a presença do responsável legal do(a) aluno(a) na sessão de avaliação/observação *

Tomei conhecimento

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